Medaglia d’oro al merito civile	Area generale di coordinamento territoriale, ambientale e delle attività produttive	PROTOCOLLO GENERALE
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Pratica edilizia    ________________________ del  |__|__|__|__|__|__|__|__|		
CILA per interventi di edilizia libera
(art. 6, comma 2, lettere a ed e-bis, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI DEL TITOLARE 			      (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (2)   _______________________________ della ditta / società (2) __________________________________________
con codice fiscale (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(2) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

DICHIARAZIONI 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 
a)	Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto ______________________________________________	
       								   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	
a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Opere su parti comuni o modifiche esterne (*)

che le opere oggetto della presente comunicazione di inizio lavori

b.1		non riguardano parti comuni 
b.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

b.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità
b.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

c)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

COMUNICA 

d)	Presentazione della comunicazione di inizio dei lavori (*)

l’inizio dei lavori per interventi di edilizia libera

d.1 	  	per la cui realizzazione non sono necessari altri atti di assenso (ad es. autorizzazione paesaggistica, ecc.)

d.2 		per la cui realizzazione sono necessari altri atti di assenso, già rilasciati dalle competenti amministrazioni 

d.3 		per la cui realizzazione si richiede l’acquisizione d’ufficio, da parte dello sportello unico, degli atti di assenso necessari. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento può essere iniziato dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico, dell'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti.

e)	Qualificazione dell’intervento (*)

che la presente comunicazione riguarda:
e.1 		nuovi interventi di cui all’articolo 6, comma 2, lettere a) ed e-bis) del d.P.R. n. 380/2001 e che:
e.1.1	    	i lavori avranno inizio in data |__|__|__|__|__|__|__|__| (opzioni d.1, d.2)
e.1.2	 	i lavori avranno inizio dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico, dell'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti. (opzione d.3)
e.2 		intervento in corso di esecuzione, iniziato in data |__|__|__|__|__|__|__|__|, di cui all’art. 6, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione e pertanto si allega la ricevuta di versamento di € 333,00	
e.3 		intervento realizzato in data |__|__|__|__|__|__|__|__|, di cui all’articolo 6, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione e pertanto si allega a ricevuta di versamento di € 1000,00

e che inoltre riguarda: (solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
e.4 		attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010 
e.5 		attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010	 

f)	Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile sito in  (via, piazza, ecc.) __________________________________________ n.   _____
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto      fabbricati    terreni 
foglio n. ______ map. _____ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______
avente destinazione d’uso  ________________________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)	

g)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
g.1		di aver incaricato in qualità di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
g.2		che gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori (*)	

h)	Impresa esecutrice dei lavori 								

h.1		che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne (*)

Data e luogo								il/i dichiarante/i

									____________________________

DICHIARAZIONI DEL PROGETTISTA									

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nell’allegato “Soggetti coinvolti”	

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella comunicazione di inizio lavori di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a comunicazione di inizio lavori in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1		interventi  di   manutenzione   straordinaria   di   cui all'articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001, ivi compresa l'apertura di porte interne o lo spostamento di pareti interne, sempre che non riguardino le parti strutturali dell'edificio	
(articolo 6, comma 2, lettera a) del d.P.R. n. 380/2001)

1.2		modifiche  interne  di   carattere   edilizio   sulla superficie coperta dei fabbricati  adibiti  ad  esercizio  d'impresa, sempre  che  non  riguardino  le  parti  strutturali, ovvero  le modifiche della destinazione d'uso dei locali  adibiti  ad  esercizio d'impresa	
(articolo 6, comma 2, lettera e-bis) del d.P.R. n. 380/2001)
e che consistono in:

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________	
2)	Calcolo del contributo di costruzione	(*)
che l’intervento da realizzare	

2.1		è a titolo gratuito,
2.2		è a titolo oneroso in quanto rientra negli interventi  di   manutenzione   straordinaria (di cui all’articolo 6, comma 2, lettera a del d.P.R. n. 380/2001) e comporta aumento del carico urbanistico e aumento della superficie calpestabile; pertanto allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione, a firma di tecnico abilitato, e la ricevuta di versamento del contributo di costruzione 	

3)	Atti di assenso già acquisiti (*) 							

che sono stati acquisiti i seguenti atti di assenso, necessari per la realizzazione dell’intervento edilizio e obbligatori ai sensi delle normative di settore:
Tipologia di atto	
Autorità competente al rilascio	
Prot. n.	
Data di rilascio	

.	

	

	

	

	

	

	

4)	Atti di assenso da acquisire (*)	

che la realizzazione dell’intervento edilizio è subordinata al rilascio dei seguenti atti di assenso, obbligatori ai sensi delle normative di settore, per cui si richiede la loro acquisizione d’ufficio sulla base della documentazione allegata alla presente comunicazione:
Tipologia di atto	

	

	

N.B. I quadri 3) e 4), in quanto variabili, possono essere articolati nel modo che si ritiene più appropriato, seguendo lo schema della relazione di asseverazione contenuta nei moduli unificati e semplificati per la presentazione dell'istanza del permesso di costruire e della segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) edilizia.

ASSEVERAZIONE DEL PROGETTISTA									
Il progettista, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, 
ASSEVERA
che l’intervento, compiutamente descritto negli elaborati progettuali, è conforme agli  strumenti urbanistici approvati e ai regolamenti edilizi vigenti,  nonché  che è compatibile con la normativa in materia sismica e con quella sul rendimento energetico nell'edilizia e che non vi è interessamento delle parti strutturali  dell'edificio.

  Data e luogo								il progettista

									_________________________

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                                                                       	

Atti in possesso del Comune e di altre amm.ni
(*)	Atti allegati 
(*)	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	g), h)	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	(*)	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
		Tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro	-	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento a titolo di oblazione		Se l’intervento è in corso di esecuzione ovvero se l’intervento è stato già realizzato	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	e)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
		Notifica preliminare	-	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione dell’articolo 99, comma 1, del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
		Elaborati grafici dello stato di fatto e di progetto	-	Sempre obbligatori	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso obbligatori ai sensi delle normative di settore (specificare)
____________________________________
____________________________________	3)		
_____________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.
Titolare: SUAP/SUE di ______________
TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO () 
D. lgs. 9 aprile 2008, n. 81

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

Cognome e Nome _________________________________ in qualità di    committente / titolare   responsabile dei lavori  
Iscritto all’ordine/collegio (4)   __________________________	di (4)   _________________ al n. (4)      |__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________
(4) Da compilare solo nel caso in cui il presente allegato sia presentato dal responsabile dei lavori

Il titolare/responsabile dei lavori dichiara che l’intervento descritto nella comunicazione di inizio lavori, di cui il presente allegato costituisce parte integrante,

	non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008

	ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

  allega alla presente comunicazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno (*)

  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod. _________ 

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente comunicazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva
		
										___________________________
										Firma	

Titolare: SUAP/SUE di ______________
Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche  (sempre necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se necessario e diverso dal progettista delle opere architettoniche) (*)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	____________________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)
	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  _____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _______________
prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo ___________________________________   n.  _________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|
stato  _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax.    __________________ cell.  _____________________ posta elettronica  __________________________________________		

Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________