Medaglia d’oro al merito civile	Area generale di coordinamento territoriale, ambientale e delle attività produttive	PROTOCOLLO GENERALE
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Pratica edilizia    ________________________ del  __|__|__|__|__|__|__|__|		
Segnalazione Certificata di Inizio Attività
(art. 22 e 23, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 - art. 19, l. 7 agosto 1990, n. 241 – artt. 5 e 7, D.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
DICHIARAZIONI		 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

a)	Presentazione della segnalazione certificata di inizio attività					     (variabile)

di presentare la segnalazione certificata di inizio attività edilizia

•	in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della segnalazione non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati.	 

Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data	|__|__|__|__|__|__|__|__|

•	essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni.	

Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data	|__|__|__|__|__|__|__|__| 

•	richiedendo contestualmente il rilascio degli atti di assenso presupposti, comunque denominati, alle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dopo il rilascio dei relativi atti di assenso.

b)	Qualificazione pratica dell’intervento 							     (variabile)

che la presente segnalazione riguarda:

•	attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. 160/2010

•	attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. 160/2010

•	interventi di cui all’articolo 22, comma 1 del d.P.R. 380/2001

•	intervento in corso di esecuzione, ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. 380/2001, con pagamento di sanzione (allega la ricevuta di versamento di € 516,00)

•	intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 37, comma 4 del d.P.R. 380/2001, in data |__|__|__|__|__|__|__|__| e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione (allega la ricevuta di versamento minimo di € 516,00, che sarà soggetto ad eventuale conguaglio a seguito di istruttoria edilizia)

•	variante in corso d’opera 
•	variante essenziale (artt. 31 e 32, d.P.R 380/2001)

al/alla
□	permesso di costruire			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

□	denuncia di inizio attività		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
(articolo 22, comma 2, d.P.R 380/2001)

□	segnalazione certificata di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

□	titolo unico				n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

c)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

______________________________________________   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

•	avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

•	non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile	
sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

•	non riguardano parti comuni 

•	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

•	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari con copia di documento d’identità

•	riguardando parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente Segnalazione Certificata di Inizio Attività consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________	

g)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi							     (variabile)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:

•	pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	
•	in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
 
□	titolo unico				n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

□	permesso di costruire			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

□	denuncia di inizio attività		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

□	segnalazione certificata di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

□	comunicazione edilizia libera		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

□	altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

□	primo accatastamento 

•	non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

h)	Calcolo del contributo di costruzione			 					     (variabile)

che l’intervento da realizzare	

•	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
•	è a titolo oneroso e pertanto
□	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega il computo metrico estimativo dei lavori
□	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
□	dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo
□	chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
□	chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse	

i)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato i tecnici, in qualità di progettisti e/o direttori dei lavori, indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

l)	Impresa esecutrice dei lavori

•	che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne

•	che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

m)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

□	ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 e pertanto:

•	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

□	dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. 81/2008 e di aver pertanto verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

□	dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

•	relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. 81/2008

□	dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

□	dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica

□	allega alla presente segnalazione la documentazione necessaria per la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno

□	indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già consegnata in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot. _________ 

•	relativamente alla notifica di cui all’articolo 67 del d.lgs. 81/2008, relativa a costruzioni e realizzazioni di edifici o locali da adibire a lavorazioni industriali, nonché ad ampliamenti e ristrutturazioni di quelli esistenti, ove è prevista la presenza di più di tre lavoratori,

□	dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

□	dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica

□	allega alla presente segnalazione la documentazione necessaria per la notifica

□	indica gli estremi della notifica, già consegnata in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot. _________ 

□	non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, leggera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

n)	Diritti di terzi

di sollevare l'amministrazione comunale da ogni responsabilità riguardante i diritti di terzi, relativamente all'esecuzione delle opere di cui alla presente segnalazione, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter della l. 241/1990

o)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

ALLEGATI		 									    	

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente segnalazione certificata di inizio attività, la documentazione di seguito indicata:

	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
	Soggetti coinvolti	i), l)	Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Computo metrico estimativo dei lavori	h)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	h)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione	h)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	
	Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	c)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
	Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	e)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati	
	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. 81/2008)	m)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	Notifica insediamenti produttivi (articolo 67 del d.lgs. 81/2008)	m)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	Relazione tecnica di asseverazione	Sempre obbligatorio	
Allegati alla relazione tecnica di assev.		Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
		Documentazione fotografica dello stato di fatto	-	Sempre obbligatoria	
		Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche
•	richiesta di deroga
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni degli artt. 77 e seguenti del d.P.R. 380/2001	
		Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici	
		Relazione tecnica sui consumi energetici	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. 192/2005 e/o del d.lgs. 28/2011	
		•	Documentazione di impatto acustico
•	Valutazione previsionale di clima acustico
•	Autocertificazione del tecnico competente
•	Dichiarazione sostitutiva	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8 della l. 447/1995	
		Documentazione relativa al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo	8)	Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo ai sensi del d.m. 161/2012	
		Autocertificazione sul riutilizzo dei materiali da scavo	8)	Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione	
		Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
•	richiesta di deroga
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. 151/2011	
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	10)	Se le opere interessano parti di edifici contenenti fibre di amianto	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	11)	Se l’intervento comporta valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	
		Denuncia delle opere strutturali	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere strutturali	
		Denuncia dei lavori in zona sismica	12)	Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. 380/2001	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	12)	Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. 380/2001	
		Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
		Documentazione necessaria all’attivazione delle procedure di bonifica	13)	Se l’intervento necessita della bonifica dei terreni	
		Relazione geologica/geotecnica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica 	
	VINCOLI  (variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica	19)	Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	20)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. 42/2004	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	21)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge 349/1991	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	22)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs 152/2006	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	23)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs 152/2006	
		Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione	24)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
		Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	25)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
		Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	26)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________	27)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________	28)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
		...	...	...	

Data e luogo								il/i dichiaranti

									_________________________

_______________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________
Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Soggetti coinvolti

1. TITOLARI							   (compilare solo in caso di più di un titolare)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

2. TECNICI INCARICATI 		  		 		   	            (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche 							   (sempre necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche      	              (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Progettista delle opere strutturali 							    (solo se necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere strutturali			        (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Altri tecnici incaricati (Ad es. Progettista degli impianti/Certificatore Energetico/Esecutore del Piano di Utilizzo)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica 	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

3.  IMPRESE ESECUTRICI/INSTALLATRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese esterne)	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________	

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e di essere a conoscenza delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Inizio dei lavori, tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere 			     (variabile)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

•	opere di manutenzione straordinaria	  
(articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R 380/2001, che riguardino parti strutturali dell’edificio)
•	opere di restauro e risanamento conservativo 	
(articolo 3, comma 1, lettera c) del d.P.R 380/2001)
•	opere di ristrutturazione edilizia	
(articolo 3, comma 1, lettera d) del d.P.R 380/2001)
•	opere di eliminazione delle barriere architettoniche che comportino la realizzazione di rampe o di ascensori esterni, ovvero di manufatti che alterino la sagoma dell’edificio

•	parcheggi di pertinenza	
(articolo 9, l. 122/1989)

•	opere di finitura a completamento di interventi oggetto di titoli abilitativi scaduti

•	cambio di destinazione d’uso

•	significativi movimenti di terra senza opere non connessi all’attività agricola

•	altro non indicato nei punti precedenti

e che consistono in:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento						     (variabile)						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie lorda di pavimento (s.l.p.)	
mq	

superficie coperta (s.c.)	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia				     (variabile)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG	

	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
•	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. 380/2001 e del d.m. 236/1989
•	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 24 della l. 104/1992 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
•	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. 380/2001 e del d.m. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
□	accessibilità
□	visitabilità
□	adattabilità
•	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. 380/2001 e del d.m. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
□	si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
•	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
•	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici: 	
□	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
□	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
□	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
□	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
□	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
□	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
□	di protezione antincendio
□	altro (specificare) _____________________	
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

•	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
•	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto allega i relativi elaborati

6)	Consumi energetici										     (variabile)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
•	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. 192/2005
•	è soggetto all’applicazione del d.lgs. 192/2005, pertanto si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 

che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
•	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
•	è soggetto all’applicazione del d.lgs. 28/2011, pertanto 
□	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dal d.lgs. 192/2005 in materia di risparmio energetico
□	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi del d.lgs. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

7)	Tutela dall’inquinamento acustico					     			     (variabile)

che l’intervento
•	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. 447/1995
•	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. 447/1995 e pertanto si allega:
□	documentazione di impatto acustico
□	valutazione previsionale di clima acustico
□	autocertificazione a firma del tecnico competente in acustica in cui attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento
□	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. in data 14 novembre 1997	

8)	Produzione di materiali di risulta				     			     	     (variabile)	

che le opere

•	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (d.m. 161/2012)
•	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. 152/2006 e del d.m. 161/2012, pertanto 
□	si allega la documentazione relativa al Piano di Utilizzo	 
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	il Piano di Utilizzo è stato presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
•	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto allega la relativa  autocertificazione
•	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs 152/ 2006

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
•	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
•	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
•	non è conforme alle norme tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
□	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
•	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. 151/2011
•	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. 151/2011 e pertanto
□	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
•	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto							

che le opere
•	non interessano parti di edifici contenenti fibre di amianto
•	interessano parti di edifici contenenti fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
□	in allegato alla presente relazione di asseverazione	
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
□	presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

11)	Conformità igienico-sanitaria						    		     (variabile)

che l’intervento
•	non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
•	è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
□	non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
□	comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
□	si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	il parere igienico-sanitario è stato rilasciato con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

12)	Interventi in zona sismica 									     (variabile)

che l’intervento
•	prevede opere che non hanno rilevanza strutturale da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
□	e non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
□	e prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto 
□	si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. 380/2001	
□	la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. 380/2001 è già stata depositata con prot. _______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
•	costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

•	prevede opere che hanno rilevanza strutturale da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
□	e si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori	
□	e che la relativa denuncia è già stata depositata con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

•	prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
□	e si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	e che la relativa autorizzazione è già stata ottenuta con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

13)	Qualità ambientale dei terreni				     			     	     (variabile)	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

•	non richiede indagini ambientali preventive
•	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
•	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, necessita di bonifica, pertanto si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni e la documentazione necessaria all’attivazione delle procedure di bonifica dei suoli	

14)	Modifica del precedente titolo ambientale							     (variabile)		

che l’intervento/le opere
•	non è soggetto / non comporta / non comprende...
•	è soggetto / comporta / comprende.... 	

15)	Inquinamento elettromagnetico 								     (variabil		

che l’intervento/le opere
•	non è soggetto / non comporta / non comprende...
•	è soggetto / comporta / comprende.... 	

16)	Emissioni in atmosfera									     (variabile)		

che l’intervento/le opere
•	non è soggetto / non comporta / non comprende...
•	è soggetto / comporta / comprende.... 	

17)	Disciplina degli scarichi									     (variabile)		

che l’intervento/le opere
•	non è soggetto / non comporta / non comprende...
•	è soggetto / comporta / comprende.... 	

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

18)	Quadri informativi aggiuntivi	(schema tipo)							     (variabile)		

che l’intervento/le opere
•	non è soggetto / non comporta / non comprende...
•	è soggetto / comporta / comprende.... 	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

19)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica						     (variabile)						

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
•	non ricade in zona sottoposta a tutela
•	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
•	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
□	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. 139/2010, e pertanto
□	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
□	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
□	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

20)	Bene sottoposto a parere della Soprintendenza 						     (variabile)						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. 42/2004,
•	non è sottoposto a tutela
•	è sottoposto a tutela e pertanto
□	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

21)	Bene in area protetta			 						     (variabile)						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
•	non ricade in area tutelata
•	ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edfici
•	è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
□	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

TUTELA ECOLOGICA						

22)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico							     (variabile)						

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
•	non è sottoposta a tutela
•	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923
•	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto
□	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

23)	Bene sottoposto a vincolo idraulico								     (variabile)						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
•	non è sottoposta a tutela
•	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto
□	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

24)	Zona di conservazione “Natura 2000”													

che, ai fini del zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. 357/1997e d.P.R. 120/2003) l’ intervento
•	non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
•	è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),  pertanto
□	si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	la valutazione è stata effettuata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

25)	Fascia di rispetto cimiteriale							     		     (variabile)								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
•	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
•	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
•	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
□	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

26)	Aree a rischio di incidente rilevante															

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):
•	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
•	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
□	l’intervento non ricade nell’area di danno
□	l’intervento ricade in area di danno
□	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot. _________________	 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

•	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto si allega sempre la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

27)	Altri vincoli di tutela ecologica								     (variabile)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
•	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
•	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
□	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
□	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

28)	Vincoli per garantire il coerente uso del suono e l’efficienza tecnica delle infrastrutture		     (variabile)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
•	stradale (d.m. 1404/1968, d.P.R. 495/92) (specificare)  __________________________
•	ferroviario (d.P.R. 753/1980)
•	elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
•	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
•	militare (d.lgs 66/2010)
•	aeroportuale (r.d. 327/1942)
•	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
□	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
□	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(variabile - solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti sollevando da ogni responsabilità l’amministrazione comunale di _______________ di fronte a terzi.

Data e luogo								il progettista

									_________________________

_____________________________________________________________________________________________

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Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
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